專家沙龍|段伴虬：臺灣長照體系保險制度及長照2.0的設(shè)計及困境

來源：普親養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)布日期：2017-08-08

導(dǎo)語：長期照護必須要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶�業(yè)評估，日本一開始評估系統(tǒng)做的不是很好，提供的服務(wù)面太大，造成日本長期照護保險里面出現(xiàn)很大的問題，財務(wù)非常沉重，所以評估的工作一定要做好。該醫(yī)的不養(yǎng)，該養(yǎng)的不醫(yī)，提供一個整合照顧的概念。長者可以在居家，可以在社區(qū)，可以到醫(yī)療，可以到機構(gòu)，由評估來決定。

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       發(fā)言嘉賓：段伴虬

       臺灣技職教育產(chǎn)學(xué)研合作發(fā)展協(xié)會理事長、臺灣南開科技大學(xué)教授

       今天我主要介紹一下臺灣長照體系保險制度及長照2.0的設(shè)計與面臨的困境。臺灣雖然地方小，但是人口有2300萬，我們的老齡人口，在2017年（65歲以上的人口）比例超過了14%，意味著進入到了所謂的高齡社會(Aged Society)。同時，2017年 65歲的老年人口與0-14歲這個區(qū)塊的人口數(shù)之比例已經(jīng)超過了1，就是說我們的老齡指數(shù)大于1。臺灣的經(jīng)建會預(yù)估在2033年我們將會超過日本成為世界上最老的地區(qū)，這是一個非常驚人的數(shù)據(jù)，我們不得不針對這個老齡化的發(fā)展?fàn)顩r做好準(zhǔn)備。臺灣自1993年進入高齡化社會之后，次年立即成立了長期照護規(guī)劃小組，定出了中長期發(fā)展策略，希望以20 年的時間去打造一套符合臺灣現(xiàn)況的長期照護服務(wù)體系。

       連續(xù)性整合照護體系

       長期照護的體制，就是基于高齡化與少子化的國家和地區(qū)對高齡老年人及殘疾人士日常生活功能喪失而衍生出來照護需求而建立的。當(dāng)然，我們還有健康的族群，健康族群有健康促進與預(yù)防保健的思考，始免于落入被照護的階段。臺灣的失能風(fēng)險指數(shù)一直在上升，相應(yīng)的醫(yī)療費用也是相當(dāng)驚人，臺灣1995年3月1日開始實施醫(yī)保制度，確實讓很多的居民得到了很多醫(yī)療的支援。如果大家去臺灣，一條街，有內(nèi)科，有牙科，一條街全部都是診所。這些是社區(qū)的醫(yī)療資源，也涵蓋在醫(yī)保的范圍內(nèi)。如果身體狀況比較嚴(yán)重，可以到二級、三級醫(yī)院去看病。

       醫(yī)療的費用在逐年提高，這是不爭的事實。尤其高齡的人群，在醫(yī)療過程當(dāng)中，可能需要長期照顧，但是如果在醫(yī)保的體制下解決，就會浪費很多醫(yī)保的資源。所以，在這樣的一個狀況下，我們必須去思考，是不是建立一個連續(xù)性整合照護的體系并將醫(yī)療保障體系能連結(jié)長期照護支持體系。

       這里談到連續(xù)性整合照護體系的“連續(xù)”是包含了幾個概念。從英文Care字義，分三個層次看，第一層次是醫(yī)療照護(Medical Care)，這個包含了急性的醫(yī)療，還有在醫(yī)療的體系里面有一個叫急性后期醫(yī)療(Post Acute Care，PAC)來解決急性后期的醫(yī)療與康護問題。

       急性病患可能在三甲醫(yī)院看完以后住院天數(shù)達到期限，但是還不能回去居家生活，因為還沒有到達一個康復(fù)的階段，就會有中介的PAC醫(yī)療的體系，解決疾病的后期問題，也是醫(yī)保范圍內(nèi)。能否進入PAC，還得疾病后期做評估，身體的狀況是不是可以達到康復(fù)，如果可以的話才可以進入PAC，如果不能康復(fù)就進入到第二個層次就是長期照護體系(Long Term Care，LTC)，這是一個很好的醫(yī)養(yǎng)銜接的設(shè)計。談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，從醫(yī)到養(yǎng)，從醫(yī)的部分到養(yǎng)怎么做銜接，必須要有良好的頂層設(shè)計。除了這兩個層次之外，前端也有預(yù)防照顧(Preventive Care)，就是，不管是居家還是社區(qū)還是個人，都要做好健康照顧的功能。所以，從居家、社區(qū)到機構(gòu)這樣的連續(xù)性整合照護才真正構(gòu)成了Life Care Service System。因此Care可以分成幾部分，Preventive Care、Medical Care、Long Term Care，把這個分清楚以后，才可以往下去開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的體制。

       這里再特別強調(diào)Medical Care怎么跟Long Term Care做銜接？在臺灣，醫(yī)療機構(gòu)除了有PAC之外，還推動出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃，這也是銜接長照的關(guān)鍵。在1993年，臺灣正式進入高齡化社會的時候，政府已經(jīng)開始注意到，所謂的連續(xù)性照顧的概念，政府規(guī)定所有二級以上的醫(yī)院，所有的病患，如果要出院的話，一定要做好出院準(zhǔn)備計劃。如果是長照2.0服務(wù)對象的話，就可以無縫進入到長期照護，如果不是，就進入一般常規(guī)的出院流程及居家護理計劃。1994年，臺灣進行了一個很重要的醫(yī)療改革，當(dāng)長者出院以后，回到家里面，可以提供居家護理這樣的服務(wù)，以前是沒有的。所以長者回到居家護理的時候，就是一個銜接長照的開始。

       這里必須說明長期照護有一個很重要的區(qū)塊是什么？就是社區(qū)照顧。不管是什么國家，如果推什么保險，或者什么體系，社區(qū)的工作沒有做好的話，什么體系都做不了。這也是為什么臺灣在2016年的時候準(zhǔn)備推長期保險，但是后來發(fā)覺到，社區(qū)的工作沒做好，諸如社區(qū)的日間照料中心、長期服務(wù)、短期服務(wù)、小規(guī)模多機能的服務(wù)，這個時候如果推長照保險的話會出問題。本來臺灣原先仿日本推動十年長照試辦計劃(簡稱長照1.0)，完畢以后就要銜接長期照護保險，但是沒有辦法銜接，問題就是社區(qū)這個區(qū)塊沒有做好，所以，才會有現(xiàn)在長期照護的2.0。

       臺灣長照2.0的設(shè)計

       長期照護2.0，是不是還需做十年，不會的，我們認(rèn)為三年后就會轉(zhuǎn)變成長照保險體制。長期照護1.0是發(fā)展社區(qū)的整合照護資源。長期照護2.0，也在發(fā)展社區(qū)，社區(qū)建立ABC三級，A級是社區(qū)整合型服務(wù)中心，是一個平臺，建立在地化服務(wù)輸送體系，擴增與整合B級與C級服務(wù)，并提供督導(dǎo)與技術(shù)支持，另外可自行或透過特約方式提供服務(wù)。B級是復(fù)合型服務(wù)中心，除原提供長照服務(wù)項目外，也提供日間托老服務(wù)或長照小區(qū)型服務(wù)。C級是巷弄長照站，提供具近便性的照顧服務(wù)及喘息服務(wù)。

       長照2.0， 2017年開始推，據(jù)我了解，資金是300億左右。在長照1.0的時候，每一年差不多是80億，長照2.0增加了三倍，錢從哪里來？因為長期照護2.0是稅收制，是社會福利制度，不是保險制度，大致的資金來源于公務(wù)預(yù)算、遺產(chǎn)稅及福彩基金。確定發(fā)展資金后，長照2.0會大力發(fā)展人力，要求服務(wù)品質(zhì)，進行長照資源的布建。

       長照2.0體系之困境

       長照2.0的體系，還存在一些問題。

       第一個問題就是，政府稅收制僅300億臺幣，但服務(wù)遞送人群擴大，財源不穩(wěn)，未來將接受挑戰(zhàn)。300億的錢夠不夠？肯定不夠，我們醫(yī)保每一年是6000億，但是長期照護只有300億，而服務(wù)對象人數(shù)預(yù)估從51萬人增至73萬人，怎么支持這廣大的服務(wù)需求？

       第二個問題是，資源分配不均的地方，常常造成民怨。養(yǎng)護、護理、長照機構(gòu)人群幾乎未納入體系中(僅低收入老人失能才有補貼)。其次是社區(qū)預(yù)防照顧(Preventive Care)的經(jīng)費遠(yuǎn)不如失能照護( Disable Care)，比如臺灣屏東縣，預(yù)防照顧經(jīng)費比例是7.7%，但是未失能跟輕度失能老人的人口比例是90%，失能照顧經(jīng)費比例是92.3%，失能老人人口比例是9.5%，這是不平衡的。

       第三個問題是，照顧人力不足。以長照2.0服務(wù)能量推估，2017年護理員尚需補足4525~12211人。護理員人力將成為一個很大的問題，且訓(xùn)用不合一、單一化訓(xùn)練，薪資待遇及留任誘因待提升，專業(yè)形象待提升，教育養(yǎng)成與職場需求有落差。不過臺灣已經(jīng)提出改善措施，規(guī)劃了護理員人力職涯發(fā)展地圖，護理員通過不斷學(xué)習(xí)成長晉升，未來可以做長照機構(gòu)的業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人，這是政府的一個規(guī)劃。

       第四個問題是，服務(wù)遞送杯水車薪，難以達成連續(xù)性照護的目標(biāo)。輕度失能，每月最高補助二十五小時，中度失能每月最高補助五十小時，重度失能每月最高補助九十小時，其他時間怎么辦？這是一個很大的問題。由于家庭結(jié)構(gòu)改變，主要照顧者負(fù)荷沉重，失能者長期照顧需求甚高，長照資源不足，分布不均，長照體系缺乏穩(wěn)定及充足之財源，所以必須推動長照保險。

       臺灣長照體系保險制度

       長照保險這個規(guī)劃從2008年就開始做，由經(jīng)建會、衛(wèi)生署一起推動。2013年正式成立衛(wèi)生福利部，主要負(fù)責(zé)整合，讓資源做有效的運用。目標(biāo)很清楚，就是一個全民納保的制度，保險的對象、財務(wù)的責(zé)任，只有經(jīng)過評估有需要才能得到基本的給付�，F(xiàn)在臺灣還沒有開始推動，但遲早要開始的。

       整個長照保險運作，就是保險人通過長照的管理中心，所有的程序都是單一的窗口。全民納保，就是任何年齡的國民都可能因失能而有長照需要（65歲以下失能者約占1/3），非僅限于年長者，以大數(shù)法則分擔(dān)風(fēng)險，發(fā)揮全體社會互助及自助力量，費基越大，保險費負(fù)擔(dān)越低，降低所有家庭整體長照負(fù)擔(dān)及財務(wù)壓力。

       給付的對象是身體或心智功能部分或全部喪失，持續(xù)已達或預(yù)期逾六個月以上者，經(jīng)評估其日常生活有由他人協(xié)助或照顧之需要者評估，開始能夠納入長期照護的保險。評估有一套完整的系統(tǒng)，這個評估系統(tǒng)有6個面向，很多研究都是非常準(zhǔn)確的。

       保險的給付項目，我們也分的很清楚，采用實物給付為主、照顧者現(xiàn)金給付為輔之混合給付；于保險人核定給付額度內(nèi)，得依保險對象之需要，以居家式、社區(qū)式或機構(gòu)住宿式等方式提供服務(wù)；身體照顧、日常生活照顧與家事服務(wù)、安全看視三項服務(wù)由家屬提供者提供，亦可請領(lǐng)照顧者現(xiàn)金給付。

       臺灣長照1.0/2.0其中一個很重要的部分就是輔具的服務(wù)。為維持長照需要者日常生活、降低照顧者負(fù)荷、確保照顧安全所需之輔具，需經(jīng)保險人評估有需要者，可以提供。輔具服務(wù)提供的原則是以租賃為主，購買為輔。可以建立臺灣輔具服務(wù)租賃制度，包含輔具使用衛(wèi)教、輔具維修及質(zhì)量監(jiān)測，這個可以帶動臺灣輔具的市場，現(xiàn)在臺灣所有輔具的市場都被日本跟歐美國家占領(lǐng)了，未來如果整個輔具市場不去做好管理，這個市場將被國外品牌占領(lǐng)。

       長期照護必須要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶�業(yè)評估，日本一開始評估系統(tǒng)做的不是很好，提供的服務(wù)面太大，造成日本長期照護保險里面出現(xiàn)很大的問題，財務(wù)非常沉重，所以評估的工作一定要做好。該醫(yī)的不養(yǎng)，該養(yǎng)的不醫(yī)，提供一個整合照顧的概念。長者可以在居家，可以在社區(qū)，可以到醫(yī)療，可以到機構(gòu)，由評估來決定。

       關(guān)于借鏡臺灣長照體系，有一些這樣的問題需要想清楚。第一，長照2.0(屬社會福利制度)是不是可以適用于政府照護弱勢族群或偏鄉(xiāng)地區(qū)的設(shè)計？第二，同一個地區(qū)長照2.0和長照保險是不是可以混搭？第三，臺灣規(guī)劃長照保險的政府、企業(yè)及個人承擔(dān)比率是3:4:3，是否因地制宜，窮的地區(qū)負(fù)擔(dān)不了那么多，這個怎么做調(diào)控？這些問題還待進一步思考。謝謝各位。

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