專家沙龍·烏丹星：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與老年長(zhǎng)期照護(hù)的中國(guó)思考

來源：普親養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)布日期：2017-08-09

導(dǎo)語：中國(guó)老年服務(wù)的核心問題不是我們不知道問題在哪兒，而是我們沒有找到解決方案。沒有找到解決方案有兩個(gè)層面的問題：第一層面是體制機(jī)制上沒有辦法突破；第二層面是我們沒有搞明白，我們到底應(yīng)該做什么？今天想從兩個(gè)方面分享個(gè)人的一些認(rèn)知：一個(gè)是從國(guó)際視野，包括WHO到底要求世界各國(guó)做什么，還有一個(gè)就是中國(guó)實(shí)踐，我們自己應(yīng)該怎樣干。

      中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家沙龍·匯聚精英  研究政策  探索模式  傳播理念 

      發(fā)言嘉賓：烏丹星

      民政部養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家委員會(huì)委員

      中國(guó)老年服務(wù)的核心問題不是我們不知道問題在哪兒，而是我們沒有找到解決方案。沒有找到解決方案有兩個(gè)層面的問題：第一層面是體制機(jī)制上沒有辦法突破；第二層面是我們沒有搞明白，我們到底應(yīng)該做什么？今天想從兩個(gè)方面分享個(gè)人的一些認(rèn)知：一個(gè)是從國(guó)際視野，包括WHO到底要求世界各國(guó)做什么，還有一個(gè)就是中國(guó)實(shí)踐，我們自己應(yīng)該怎樣干。

      國(guó)際視野：關(guān)于老年群體的新認(rèn)知

      我最近剛剛從馬尼拉回來，去參加了WHO西太地區(qū)長(zhǎng)照會(huì)議。

這次會(huì)議首先談到了我們應(yīng)該怎樣看待老齡化的問題，這個(gè)問題的背后，才是我們應(yīng)該做什么，才能有依據(jù)判斷我們做的事是否對(duì)，我覺得這是一個(gè)非常重要的理念問題。

      觀點(diǎn)一，老年問題已不再是人口學(xué)和社會(huì)學(xué)上泛泛的數(shù)字問題。比如中國(guó)有2.3億老年人，比數(shù)字更重要的問題是老人的多樣性，老人群體面臨的待遇不公平性以及老人群體社會(huì)行為的可塑性。我們要從多樣性、不公平性、社會(huì)行為可塑性來考慮人口學(xué)和社會(huì)學(xué)的問題。由于老年群體的多樣性，年老并不意味著一定要依賴他人？因?yàn)楝F(xiàn)在的“70歲”有可能成為新的“60歲”？即便現(xiàn)在不是，未來也一定是。

      觀點(diǎn)二，用于老年人的支出是投資，而不是消費(fèi)。這是非常重要的一個(gè)觀點(diǎn)。我們?cè)诶夏耆松砩系闹С觯�包括衛(wèi)生系統(tǒng)、長(zhǎng)照系統(tǒng)、終生學(xué)習(xí)、益老環(huán)境以及社會(huì)保障等給老年人帶來的是什么？是健康，是知識(shí)能力的增長(zhǎng)，是活動(dòng)、社交，是經(jīng)濟(jì)保障、個(gè)人尊嚴(yán)和安全保障。老年人回饋給這個(gè)社會(huì)的是什么？是健康的身體，積極參與勞動(dòng)，是促進(jìn)消費(fèi)增長(zhǎng)，是自身創(chuàng)業(yè)和投資創(chuàng)新，是社會(huì)文化的貢獻(xiàn)和社會(huì)融入等。所有這些都是投資，而不是負(fù)擔(dān)和消費(fèi)。

      觀點(diǎn)三，人生需求重新規(guī)劃。過去的人生經(jīng)歷是：一段學(xué)習(xí)經(jīng)歷，包括上小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)等。接著是40年左右的工作經(jīng)歷，玩命工作奔事業(yè)，休閑時(shí)間很少。第三段是退休生活，有大塊時(shí)間去玩，去消遣，有時(shí)因時(shí)間太多而顯得無聊。新的理念下，人生規(guī)劃不應(yīng)該是這樣安排的。應(yīng)該是在任何一個(gè)年齡階段，都要分別融入學(xué)習(xí)、工作和休閑娛樂三種元素，應(yīng)該始終把學(xué)習(xí)、工作、娛樂融為一體，而不是一個(gè)階段、一個(gè)階段地割裂開，這不是我們希望的生活狀態(tài)。重新做一次生活規(guī)劃，結(jié)果可能大不一樣。

      WHO：要求世界各國(guó)做什么？

      2015年，WHO發(fā)布了《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告》。這個(gè)報(bào)告中提出了一個(gè)很重要的概念，關(guān)于老年人內(nèi)生能力和行動(dòng)能力的問題，這也是積極老齡化行動(dòng)中核心要解決的問題。實(shí)際上，對(duì)于老年長(zhǎng)者來講，他所處的健康狀況是由兩個(gè)最重要的能力決定的，一個(gè)是內(nèi)生能力，一個(gè)是行動(dòng)能力。所謂內(nèi)生能力，主要是指由基因決定的，包括遺傳、個(gè)性、人格特征、健康基礎(chǔ)等的部分，是父母給的，但也不是一成不變的的。行動(dòng)能力，是指可以通過周圍很多環(huán)境因素決定和改變的。環(huán)境，能夠幫助改變老人的行動(dòng)能力，支撐他的行動(dòng)能力，提升他的行動(dòng)能力。任何人都會(huì)從活蹦亂跳的高能力狀態(tài)，逐步發(fā)展到能力降低，甚至失能狀態(tài)，這個(gè)過程誰也避免不了。

      但是，通過某種努力，讓這兩種能力發(fā)生改變是可行的。一個(gè)改變是，如果我們積極地從健康的角度去維護(hù)內(nèi)生能力，這種內(nèi)生能力的延長(zhǎng)會(huì)增加，延緩衰老就會(huì)成為可能。同時(shí)，通過外部支持和支撐，改善主觀能動(dòng)性，使得行動(dòng)能力隨之大大增強(qiáng)，對(duì)內(nèi)生能力也是促進(jìn)。兩者合力的結(jié)果，呈現(xiàn)出生命曲線的變化。一條不是隨齡順勢(shì)而下的加速度下行線，而是一個(gè)緩慢下行的大拋物線的生命曲線，這是我們真正要做的事情。即：通過外部環(huán)境的打造和改善，支持老年人自身內(nèi)在的內(nèi)生能力和外部行動(dòng)能力，促進(jìn)內(nèi)生能力的加強(qiáng)，延緩老化和失能的發(fā)生。

      基于這種理念，WHO在報(bào)告中提出了全球應(yīng)優(yōu)先采取的五大行動(dòng)：第一，促進(jìn)健康老齡化的承諾；第二，面對(duì)所有老年群體提供有效服務(wù)；第三，建立長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)；第四，創(chuàng)建關(guān)愛老年人的環(huán)境；第五，加強(qiáng)測(cè)量、監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

      第一、促進(jìn)健康老齡化的承諾。WHO國(guó)際政策框架和文件，從1998年開始世衛(wèi)組織闡述運(yùn)動(dòng)對(duì)健康老齡化的作用，到1999年講積極老齡化對(duì)維護(hù)健康和創(chuàng)造力的作用；到2000年強(qiáng)調(diào)對(duì)虛弱老人提供長(zhǎng)期照料的意義和國(guó)際共識(shí)；到2002年的三個(gè)重要文件：《馬德里政治宣言》、《2002年老齡問題國(guó)際行動(dòng)計(jì)劃》和《積極老齡化政策框架》；再到2012年《健康相伴，活力常在》全球概要；以及2015年《關(guān)于老齡化和健康的全球報(bào)告》。世衛(wèi)組織的這些框架性文件，實(shí)際上是要求各國(guó)政府在老齡化與健康的頂層設(shè)計(jì)上要積極主動(dòng)作為，并清楚到底應(yīng)該做什么。

      第二、面向所有老年群體提供有效服務(wù)。文件中所指的這個(gè)有效服務(wù)，是以綜合性的衛(wèi)生保健服務(wù)為核心的，并不是指直接面向病人的醫(yī)療服務(wù)？說明綜合性的衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建，才是保證所有老年人的權(quán)益和身體狀況的有效路徑。衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在老年人不同能力階段，有著不同的作用。在活力階段，是維持現(xiàn)有能力和抵抗性以及延緩衰老的發(fā)生。在失能階段，尤其是完全失能的時(shí)候是一種補(bǔ)償策略。功能已經(jīng)喪失了，只有補(bǔ)償。衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)大的作用在于提高內(nèi)生能力，提高自身的抵抗外因侵略的能力，這是非常重要的，也是與單純的醫(yī)療手段，在內(nèi)涵及外延有著本質(zhì)上的區(qū)別。

      第三、建立老年長(zhǎng)期照護(hù)體系。當(dāng)失能已經(jīng)發(fā)生，就要構(gòu)建長(zhǎng)期持續(xù)性的照護(hù)體系，包括構(gòu)建家庭、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)系。政府的主要職責(zé)就是協(xié)調(diào)和管理好這些合作伙伴，同時(shí)支持和培訓(xùn)照護(hù)者，確保實(shí)現(xiàn)不同類型的服務(wù)整合。①構(gòu)建長(zhǎng)照體系的基礎(chǔ)，②建立一支隊(duì)伍，③保證服務(wù)質(zhì)量，這是三個(gè)在長(zhǎng)照體系當(dāng)中最重要的事情。所謂長(zhǎng)照體系的基礎(chǔ)，是將長(zhǎng)照視為重要的公共福利，建立平等可持續(xù)的財(cái)政機(jī)制，確保政府職能和相應(yīng)的工作任務(wù)。同時(shí)解決怎么樣培養(yǎng)隊(duì)伍，怎么樣保證質(zhì)量的問題。

      第四、建立關(guān)愛老年人的環(huán)境。老年友好環(huán)境的打造，不僅僅是有老年友好城市，更應(yīng)該考慮建立老年友好社區(qū)，老年友好鄰里和老年友好家庭。在這個(gè)打造過程中，重點(diǎn)關(guān)注老齡歧視問題，以及如何把相關(guān)理念和對(duì)策納入到政策體系當(dāng)中。在公共政策體系當(dāng)中，對(duì)于改善老年環(huán)境的問題，應(yīng)該是政府重點(diǎn)解決的。無論是大的城市公共環(huán)境，還是小的社區(qū)公共環(huán)境。

      第五、加強(qiáng)測(cè)評(píng)、監(jiān)督和評(píng)估。這是一個(gè)多方聯(lián)動(dòng)、系統(tǒng)性工程的過程，也是目前我們大的弱項(xiàng)�，F(xiàn)在的問題，不是說沒有人去做照護(hù)，而是做了照護(hù)之后的效果沒有評(píng)價(jià)。一種好的照護(hù)，必然伴隨一個(gè)好的結(jié)果？長(zhǎng)者的內(nèi)生能力和行動(dòng)能力增強(qiáng)了，這是我們要的結(jié)果。如果只是一味的建機(jī)構(gòu)，用床位數(shù)說話，對(duì)后邊的結(jié)果沒有跟蹤和評(píng)價(jià)的話，花了這么多的錢，得出的效果跟政府預(yù)期的是否一致？光有投入，沒有產(chǎn)出的評(píng)價(jià)，這是非常不可取的做法。即便再建一千家、一萬家也是沒有太大意義的，或者說，表面意義大于實(shí)際意義。所以，監(jiān)測(cè)與評(píng)估是非常重要的。

      中國(guó)實(shí)踐：我們應(yīng)該怎樣干？

      從頂層設(shè)計(jì)看，中國(guó)已經(jīng)制定了比較完整的應(yīng)對(duì)人口老齡化和健康促進(jìn)的戰(zhàn)略規(guī)劃。包括：《健康中國(guó)2030》、《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃 》、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃 》、《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》等�？偫硪蔡岢隽说�2020年，健康產(chǎn)業(yè)達(dá)到8萬億的發(fā)展目標(biāo)。這些舉措得到了WHO和世界各國(guó)的認(rèn)同。

      但在實(shí)操層面，我們實(shí)際上還有很大的距離。核心問題是因?yàn)槲覀儫o法把一個(gè)規(guī)劃性的東西落到實(shí)處。出臺(tái)的各項(xiàng)政策一線執(zhí)行層面不理解或理解不到位，這里可能需要細(xì)分。以我個(gè)人理解，目前市場(chǎng)上討論的三大概念：“大健康產(chǎn)業(yè)”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“老年長(zhǎng)期照護(hù)”，事實(shí)上是針對(duì)不同群體的不同概念，其內(nèi)涵及外延是有邊界的。大健康產(chǎn)業(yè)，是針對(duì)13億人的；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是對(duì)2億多老年人的；而老年長(zhǎng)期照護(hù)是針對(duì)4000多萬失能、部分失能老年群體的。大圈套小圈，既有涵蓋又有區(qū)別。全球大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，大致有十種模式，中國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，目前也做出了主要的七種模式，老年長(zhǎng)期照護(hù)的發(fā)展也有了長(zhǎng)足進(jìn)步。但是，我們還是混淆了很多基本概念。

      醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對(duì)象，是針對(duì)60歲以上的所有老年人的。因?yàn)椴徽撌欠裼胁』蚴�能，老年群體都離不開對(duì)“醫(yī)”的依賴。老年長(zhǎng)照的對(duì)象，是針對(duì)中重度失能及失智的老年人的。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)資源，主要依賴醫(yī)院+養(yǎng)老院；老年長(zhǎng)照的服務(wù)資源，主要是心理、康復(fù)護(hù)理和社工。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作模式，是醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)理員；老年長(zhǎng)照的工作模式，是團(tuán)隊(duì)工作+個(gè)案管理。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作重心，是健康管理+急性醫(yī)療；老年長(zhǎng)照的工作重心，是慢病管理+康復(fù)護(hù)理，是殘余功能的維持維護(hù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付主體，是醫(yī)保+個(gè)人；老年長(zhǎng)照的支付主體，是長(zhǎng)照險(xiǎn)+個(gè)人。因此，這是兩個(gè)完全不同的系統(tǒng)。

      因?yàn)楦拍罨煜�，資源錯(cuò)位配置，各方無法整合，長(zhǎng)照體系自然無法構(gòu)建�，F(xiàn)實(shí)情況是，當(dāng)一個(gè)人從醫(yī)院出來，多半只能直接回家，因?yàn)闆]有別的地方可去�；丶液笠仓荒苁羌胰�，或找家政及保姆照顧，缺乏專業(yè)水準(zhǔn)。院后到社區(qū)及家庭的中間照護(hù)階段，包括術(shù)后照護(hù)機(jī)構(gòu)、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)等這些內(nèi)容是缺失的。事實(shí)上，隨著一個(gè)人從醫(yī)院出來，由于服務(wù)場(chǎng)所的轉(zhuǎn)換，服務(wù)人員的轉(zhuǎn)換、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)方式的轉(zhuǎn)換，這個(gè)人已經(jīng)從“病人”變成了“長(zhǎng)照對(duì)象”。他的生活也由醫(yī)院轉(zhuǎn)為社區(qū)家庭，由被動(dòng)治療轉(zhuǎn)為了主動(dòng)生活，這是一個(gè)連續(xù)性、專業(yè)性、可持續(xù)的，由醫(yī)療資源、康復(fù)資源、照護(hù)資源、社區(qū)服務(wù)資源、社工資源等整合性服務(wù)的過程，是一個(gè)完整的服務(wù)閉環(huán)。如果是“以人為本”，所有服務(wù)資源都應(yīng)是為這個(gè)人提供順暢的便捷服務(wù)，而不是這個(gè)人要不斷適應(yīng)我們服務(wù)鏈的不完整，甚至是缺失。

      老年長(zhǎng)照的三大基本特征：非醫(yī)性、階段性、持續(xù)性。非醫(yī)性，是指沒有治療價(jià)值的退行性疾病或慢病轉(zhuǎn)為長(zhǎng)照對(duì)象。階段性，是指老人可以進(jìn)進(jìn)出出，需要的時(shí)候進(jìn)醫(yī)院，不需要的時(shí)候再出來。即便這樣折騰，也比長(zhǎng)期在醫(yī)院住著浪費(fèi)大量醫(yī)療資源要好。持續(xù)性，是指這個(gè)周期可以很漫長(zhǎng)，幾年到幾十年都有可能，對(duì)老人狀態(tài)的長(zhǎng)期跟蹤，照護(hù)方案的不斷改變是需要的。

      老年長(zhǎng)照的五大目標(biāo)：病后生理功能維護(hù)，維持現(xiàn)有功能穩(wěn)定，減少痛苦增加舒適度，減少恐懼增加安全感，有尊嚴(yán)的獨(dú)立生活。最后一個(gè)目標(biāo)最重要。從這五大目標(biāo)看，實(shí)際上與我們經(jīng)常掛在嘴邊的“疾病”、“醫(yī)療”已經(jīng)沒有太大關(guān)系了。老年長(zhǎng)照的基本內(nèi)容：“四位一體”。生活照護(hù)、康復(fù)護(hù)理、心理照護(hù)、臨終關(guān)懷。這四大內(nèi)容對(duì)于一位長(zhǎng)者來講，是沒有辦法嚴(yán)格按照職業(yè)和工種分開討論和處理的，必須是一個(gè)整體解決方案。

      全球長(zhǎng)照體系的基本框架，都是要解決三個(gè)問題：錢從哪兒來？在哪兒接受照護(hù)？誰來服務(wù)？“錢”的解決方案，一般會(huì)討論長(zhǎng)照險(xiǎn)和政府購(gòu)買服務(wù)；“在哪兒接受照護(hù)”的解決方案，一般會(huì)討論居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三種場(chǎng)所的連續(xù)性服務(wù)傳遞；“誰來照護(hù)”的解決方案，一般會(huì)討論非正式照護(hù)者和正式照護(hù)者的培訓(xùn)及提升。

      全球長(zhǎng)照險(xiǎn)的三種模式： “雙支柱模式”：醫(yī)療險(xiǎn)與長(zhǎng)照險(xiǎn)徹底分開。“母子模式”：在醫(yī)保中設(shè)立獨(dú)立子項(xiàng)目，作為長(zhǎng)照支付�！盎旌夏Ｊ健保河辛酸t(yī)保等于有了長(zhǎng)照險(xiǎn)，“兩險(xiǎn)合一”。全球長(zhǎng)照險(xiǎn)的三種籌資模式，以及三種服務(wù)給付模式，都是值得深入研究和借鑒的。中國(guó)選擇哪種模式？我們要根據(jù)自己國(guó)情慢慢試。

      關(guān)于長(zhǎng)照監(jiān)管。從最開始的老人咨詢，到需求評(píng)估，一直到服務(wù)實(shí)施之后的監(jiān)管，都是頂層設(shè)計(jì)要解決的。長(zhǎng)照監(jiān)管的核心是建立社區(qū)長(zhǎng)照管理中心。其工作模式是：當(dāng)老人家庭有照護(hù)問題，去社區(qū)長(zhǎng)照管理中心登記。經(jīng)過中心的評(píng)估，把一些服務(wù)資源送上門，看能不能滿足他的需要。當(dāng)上門的服務(wù)滿足不了，繼續(xù)加大這個(gè)配置資源，比如日托、社區(qū)小微機(jī)構(gòu)等社區(qū)服務(wù)資源的使用。如果還是不行，經(jīng)過再評(píng)估，輪轉(zhuǎn)，等待，最后送到照護(hù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院或者醫(yī)院。在整個(gè)服務(wù)過程中，對(duì)質(zhì)量有監(jiān)控和評(píng)價(jià)，最后為那些需要的人購(gòu)買服務(wù)。所以，社區(qū)長(zhǎng)照管理中心是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)照服務(wù)閉環(huán)的樞紐。目前，在社區(qū)有限的環(huán)境空間下到底做什么？擺兩張床？一兩張床其實(shí)什么都解決不了，最重要的是社區(qū)必須有長(zhǎng)照服務(wù)中心，統(tǒng)籌所有長(zhǎng)照相關(guān)事務(wù)。長(zhǎng)照服務(wù)資源，不一定要在社區(qū)找個(gè)房子放兩張床，服務(wù)資源可以在城市的任何地方，現(xiàn)在信息流、技術(shù)流這么發(fā)達(dá)，就近解決不等于一定要在社區(qū)里。

      根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)需要，長(zhǎng)照險(xiǎn)一定是在評(píng)估體系和服務(wù)體系完整的條件下，才有可能推出實(shí)施。在當(dāng)前兩個(gè)體系都缺失或不完整的情況下，急于推出長(zhǎng)照險(xiǎn)是有很大風(fēng)險(xiǎn)的。評(píng)估，不僅僅是對(duì)老人照護(hù)需求的評(píng)估，也包含對(duì)可使用的服務(wù)資源的可及性及性價(jià)比的評(píng)估，對(duì)服務(wù)周期的評(píng)估，對(duì)服務(wù)預(yù)期效果的評(píng)估，對(duì)照護(hù)資源投入產(chǎn)出的評(píng)估等等。沒有這些完整的評(píng)估作為基礎(chǔ)，錢應(yīng)該怎么付？付多少？付給誰？是否達(dá)成被照護(hù)者的需求滿足等問題就無法得知，長(zhǎng)照險(xiǎn)濫用就是大概率事件。評(píng)估不解決，長(zhǎng)照險(xiǎn)就是一個(gè)偽命題。當(dāng)然，這只是我個(gè)人的看法。

      臺(tái)灣“長(zhǎng)照十年”對(duì)我們的啟發(fā)。臺(tái)灣經(jīng)歷了十年長(zhǎng)照探索，至今也沒能推出長(zhǎng)照險(xiǎn)，這是為什么？值得我們反思。臺(tái)灣“長(zhǎng)照十年”，整體上取得了較好的成就。失能照護(hù)覆蓋率從2.3%提高到36.2%，提高了15.7倍；服務(wù)單位從2295個(gè)增加到了2812個(gè)，增加了22.5%。服務(wù)內(nèi)容八項(xiàng)，服務(wù)對(duì)象四類人群。目前存在的問題就是一個(gè)字：“缺”。缺人，缺錢，缺技術(shù)、缺服務(wù)。真正使用的需求者僅滿足了40%，也就是說還有60%的人在等待。因此，臺(tái)灣在新的“長(zhǎng)照十年2.0”中，不斷擴(kuò)大服務(wù)對(duì)象和服務(wù)范圍，增加服務(wù)便捷性，尤其是支付的改進(jìn)。過去是先墊付然后到政府報(bào)，現(xiàn)在政府可以直接支付了。過去長(zhǎng)照服務(wù)模式的重點(diǎn)是關(guān)注已經(jīng)發(fā)生失能之后的老人，現(xiàn)在則更注重目標(biāo)前移，做好預(yù)防失能、活力老化、延緩失能、促進(jìn)健康，降低失能發(fā)生。同時(shí)，還有向后在宅服務(wù)的優(yōu)化，提供更平等、更廉價(jià)的在宅照護(hù)服務(wù)。而最重要的進(jìn)步是，構(gòu)建了整合照護(hù)服務(wù)體系的新理念和新模式。經(jīng)過十年的探索，臺(tái)灣總結(jié)出了一整套整合照護(hù)服務(wù)模式，分為是A級(jí)，B級(jí)，C級(jí)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。大的A級(jí)由哪些服務(wù)資源負(fù)責(zé)，承擔(dān)哪些職責(zé)，中的B級(jí)，小的C級(jí)，由哪些服務(wù)資源負(fù)責(zé)，承擔(dān)哪些職責(zé)，現(xiàn)在都分的比較清楚了。

      中國(guó)目前還沒有提出“長(zhǎng)照十年規(guī)劃”。但我個(gè)人認(rèn)為，應(yīng)該像臺(tái)灣那樣，盡早做出長(zhǎng)照規(guī)劃。因?yàn)槲磥砝夏晔�能比例�?huì)明顯增加，如果不做預(yù)判性、預(yù)期性準(zhǔn)備，失能照護(hù)問題的后果會(huì)比較嚴(yán)重。如果要做，根據(jù)目前有限的資源和現(xiàn)實(shí)情況，應(yīng)該遵守以下9項(xiàng)基本原則：第一、縮小范圍。“80歲前無戰(zhàn)事”，跳廣場(chǎng)舞的屬正常人群，不需要我們管，把有限的資源用到真正的“剛需”上。第二、降低成本。空巢、獨(dú)居、高齡老人，主要依賴居家及社區(qū)輔助性支持，盡可能在宅生活和老化。中重度失能失智老人則進(jìn)機(jī)構(gòu)。機(jī)構(gòu)照護(hù)是整合了醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)資源，集中為更多的人服務(wù)。中國(guó)目前還沒有那么多的醫(yī)生護(hù)士資源，能夠走進(jìn)家門做居家護(hù)理。第三、明確職責(zé)。政府負(fù)責(zé)建設(shè)社區(qū)長(zhǎng)照管理中心，社會(huì)力量負(fù)責(zé)提供長(zhǎng)照服務(wù)。第四、完善評(píng)估。照護(hù)需求評(píng)估、服務(wù)資源配置評(píng)估、轉(zhuǎn)介評(píng)估、績(jī)效評(píng)估、支付評(píng)估、整合照護(hù)評(píng)估等，沒有評(píng)估，就沒有長(zhǎng)照，這應(yīng)是一個(gè)基本法則。第五、分層服務(wù)。只要是失能老人，全部納入照護(hù)視野。高端的進(jìn)高端照護(hù)機(jī)構(gòu)，中端的進(jìn)中端，低端的進(jìn)低端。需要購(gòu)買服務(wù)的，政府購(gòu)買服務(wù)。但對(duì)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)該要求達(dá)到一致的標(biāo)準(zhǔn)。第六、便捷支付。個(gè)人支付、家庭支付、社保支付、線上線下支付等，靈活多樣。第七、保險(xiǎn)跟進(jìn)。長(zhǎng)照險(xiǎn)，包括社會(huì)長(zhǎng)照險(xiǎn)，商業(yè)長(zhǎng)照險(xiǎn)等，應(yīng)盡早規(guī)劃，深入研究，適時(shí)推出。第八、獨(dú)立管理。第九、盡早立法。盡管立法有一定的滯后性，但是，長(zhǎng)照立法是非常重要的。

      中國(guó)三級(jí)長(zhǎng)照網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建圖：以家庭照護(hù)為主，以社區(qū)支持服務(wù)為輔，以機(jī)構(gòu)照護(hù)為補(bǔ)充。通過對(duì)家庭照護(hù)者（非正式照護(hù)者）的支持，盡可能延長(zhǎng)失能老人的在宅照護(hù)。家庭照護(hù)者的支持可以借鑒三種方式：第一、技能培訓(xùn)；第二、喘息服務(wù)；第三、購(gòu)買服務(wù)。因?yàn)檫@些照護(hù)者也在承擔(dān)著社會(huì)責(zé)任，應(yīng)該有一定的補(bǔ)貼。同時(shí)，也不應(yīng)該以犧牲他們的生活品質(zhì)為代價(jià)，喘息服務(wù)就是目前全球公認(rèn)的較好的解決方案。當(dāng)家庭照護(hù)不足以滿足照護(hù)需要的時(shí)候，居家照護(hù)者（正式照護(hù)者）上門就是必要的。同時(shí)社區(qū)日托中心、社區(qū)照護(hù)小微機(jī)構(gòu)等也是很好的接替和補(bǔ)充。最后才是選擇進(jìn)入護(hù)理院。

      所以，從不同的視角看長(zhǎng)照，就會(huì)產(chǎn)生出不同的產(chǎn)品和服務(wù)。從產(chǎn)品來講，有公共的、準(zhǔn)公共的和私人的；從專業(yè)來講，有專業(yè)的、準(zhǔn)專業(yè)的和非專業(yè)的；從場(chǎng)所來講，有家庭照護(hù)、居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)；從照護(hù)支付來講，有社保、商保，也有個(gè)人支付。

      體制機(jī)制問題的解決，對(duì)于長(zhǎng)照體系構(gòu)建來講，確實(shí)是有一定難度的。好的解決辦法，就是重新建立一個(gè)獨(dú)立的長(zhǎng)照管理部門。國(guó)外的普遍解決辦法也是建立一個(gè)叫“衛(wèi)生福利署（部）”，把各個(gè)部門中與長(zhǎng)照有關(guān)的部分拿出來進(jìn)行整合，落實(shí)到一個(gè)部門，一套人馬，一套規(guī)則，一致行動(dòng)。

      整合照護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建，重在整合。其實(shí)目前在市場(chǎng)上，碎片化的各種服務(wù)都存在，比如：醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理、康復(fù)、照護(hù)等什么都有。這里希望大家注意幾個(gè)詞的精準(zhǔn)使用：medical是醫(yī)療，健康是health，護(hù)理叫nursing，康復(fù)叫rahibilitation，照護(hù)叫Care，用詞要特別小心，很多概念容易混淆。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，嚴(yán)格意義上講是有缺陷的，應(yīng)該是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。如果單純是護(hù)理，又是涉醫(yī)內(nèi)容了，多指醫(yī)療性護(hù)理，跨到醫(yī)保里邊去了？整合照護(hù)，包括服務(wù)人員、服務(wù)場(chǎng)所，服務(wù)傳遞的整合，還有服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)評(píng)價(jià)的整合等。在中國(guó)，最難的不是做單項(xiàng)，而是整合。中國(guó)其實(shí)不缺照護(hù)資源，除了醫(yī)療、護(hù)理外，還有社區(qū)、家庭、志愿者、社會(huì)組織、公益機(jī)構(gòu)、低齡老人等N個(gè)，問題在于如何將這些照護(hù)資源整合到照護(hù)體系中？衛(wèi)計(jì)委有醫(yī)療護(hù)理員，民政有養(yǎng)老護(hù)理員，中間還有一堆公共營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理師等，這些都是長(zhǎng)照真正需要的專業(yè)人士，但是目前他們都游離在照護(hù)圈外，因?yàn)檫@些人既不歸衛(wèi)計(jì)委管，也不歸民政管，社會(huì)上也不大承認(rèn)那個(gè)證書的來源。

      未來趨勢(shì)：該如何判斷？

      最近國(guó)務(wù)院辦公廳連續(xù)發(fā)了兩個(gè)文件，一個(gè)是52號(hào)文，一個(gè)是55號(hào)文。52號(hào)文的核心詞就是一個(gè)：“老年人照顧服務(wù)”。文件明確了在老年人照顧服務(wù)中，政府、社會(huì)以及家庭的責(zé)任，但并未提及我們市場(chǎng)上熱炒的“老齡事業(yè)與老齡產(chǎn)業(yè)”或“養(yǎng)老服務(wù)”、“養(yǎng)老服務(wù)體系”等眾多概念，說明其實(shí)概念并不重要，重要的是百姓真正的獲得感。緊接著又出臺(tái)了一個(gè)55號(hào)文，是關(guān)于醫(yī)保支付問題的。對(duì)于醫(yī)保支付的邊界、支付方式、支付的項(xiàng)目等都提出了明確的界定，此舉可以很清晰地看出，政府的意圖是希望在核心問題上劃清邊界，抓住問題的實(shí)質(zhì)。

      從未來發(fā)展趨勢(shì)，我們可以更加清晰地把中國(guó)兩億多老人的“養(yǎng)老”問題，歸結(jié)為兩大版塊：1.9億的健康/亞健康活力群體+4000多萬的長(zhǎng)照群體。這兩個(gè)部分中又都有事業(yè)和產(chǎn)業(yè)之分。所謂事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的區(qū)分，就是明確政府應(yīng)該做什么，市場(chǎng)應(yīng)該做什么�；盍�老人部分，在事業(yè)方面，普惠性的福利政策，基本公共設(shè)施，加上�；�本兜底線等，都是政府的職責(zé)；而產(chǎn)業(yè)方面，包括了老年住宅、旅居、金融、健康管理等。在長(zhǎng)照老人部分，三無老人、低收入、因病返貧的失能照護(hù)是政府的職責(zé)；中等收入以上的長(zhǎng)照老人則是市場(chǎng)要解決的。

      因此，在長(zhǎng)照體系構(gòu)建上，政府應(yīng)該做的事情其實(shí)是比較清楚的了：第一是整體規(guī)劃，建多少，建在哪兒？第二是制定規(guī)則，準(zhǔn)入、退出。第三是評(píng)估，服務(wù)對(duì)象、資源配置。第四是監(jiān)管，確保照護(hù)服務(wù)質(zhì)量及社會(huì)效益。第五是為困難群體買單。對(duì)于企業(yè)來講，第一是制定戰(zhàn)略，近期的、長(zhǎng)期的。第二是制定戰(zhàn)術(shù)，項(xiàng)目、人才。第三是提供服務(wù)，內(nèi)容、規(guī)模。第四是監(jiān)管品質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn)、糾偏。第五是體系構(gòu)建，復(fù)制、連鎖。

      總之，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與老年長(zhǎng)期照護(hù)，應(yīng)該在核心理念上達(dá)成共識(shí)：

      第一、長(zhǎng)照的制度性。一個(gè)人的一生需要多種不同的制度性設(shè)計(jì)。壽命延長(zhǎng)后，就誕生了養(yǎng)老保險(xiǎn)；壽命延長(zhǎng)后慢病增加，就誕生了醫(yī)療保險(xiǎn)；壽命再延長(zhǎng)后，醫(yī)保不能負(fù)擔(dān)，就誕生了長(zhǎng)照險(xiǎn)。歷史的脈搏就是這樣發(fā)展過來的，先有養(yǎng)老金，再有醫(yī)療險(xiǎn)，再有長(zhǎng)照險(xiǎn)。所以，長(zhǎng)照險(xiǎn)的目的是為了減輕醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，如果達(dá)不到這個(gè)目的，做兩個(gè)險(xiǎn)干嘛？增加那么多的評(píng)估程序、行政成本和管理成本，只會(huì)是浪費(fèi)。所以，長(zhǎng)照體系構(gòu)建，是一種國(guó)家制度性設(shè)計(jì)和安排，不是一個(gè)企業(yè)、一個(gè)地區(qū)、一個(gè)家庭、一個(gè)個(gè)體的問題。

      第二、長(zhǎng)照的公平性。長(zhǎng)照服務(wù)，屬于社會(huì)公共服務(wù)體系中的一項(xiàng)產(chǎn)品，每個(gè)公民都應(yīng)有同等權(quán)利享受，而不是只有有錢人才可以享受的奢侈品。

      第三、長(zhǎng)照的專業(yè)性。長(zhǎng)照服務(wù)，不是簡(jiǎn)單的家政和生活照料，而是一個(gè)完整的專業(yè)群系統(tǒng)。除公益屬性之外，還有成本和價(jià)值，是可用于交換的商品。

      第四、長(zhǎng)照的綜合性。長(zhǎng)照服務(wù)，提供的條件不一定是醫(yī)院或護(hù)理院，可以通過多途徑、多方式實(shí)現(xiàn)價(jià)值。

      因此，長(zhǎng)照是一個(gè)產(chǎn)業(yè)。美國(guó)的長(zhǎng)照服務(wù)上市公司中，有大的護(hù)理運(yùn)營(yíng)商，大的居家服務(wù)商，大的康復(fù)運(yùn)營(yíng)商，也有大的臨終關(guān)懷運(yùn)營(yíng)商等，這些都是產(chǎn)業(yè)化的結(jié)果。對(duì)于中國(guó)這樣的國(guó)家，是不是要走長(zhǎng)照產(chǎn)業(yè)化的道路？是值得商榷和探討的問題。正像剛才唐鈞老師講的，如果教育、醫(yī)療、住房等民生問題全部都變成商品的話，就會(huì)出現(xiàn)很大的問題。盡管中國(guó)的長(zhǎng)照也要走產(chǎn)業(yè)化的道路，但是，中國(guó)的長(zhǎng)照之路和美國(guó)長(zhǎng)照的純市場(chǎng)化是不一樣的。

      中國(guó)長(zhǎng)照之路，應(yīng)該如何走？首先需要在人才可持續(xù)、發(fā)展模式可持續(xù)和自主經(jīng)營(yíng)可持續(xù)這三個(gè)環(huán)節(jié)上有所突破。單純走商業(yè)路線，不是養(yǎng)老及長(zhǎng)照的本質(zhì)；單純走政府路線，不具備可持續(xù)性；單純走公益路線，也不是永久的生存模式。在舊的公益理念下，我們制造了一堆富人，又制造了一堆窮人，然后，由富人向窮人施舍、捐獻(xiàn)。在新的公益理念下，要把“公益”的元素，一開始就植入到商業(yè)體系中，尤其是與社會(huì)服務(wù)、社會(huì)公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品相關(guān)的事情上。一種社會(huì)需求，通過社會(huì)企業(yè)的努力，最終打造成社會(huì)福祉。總書記也多次提到社會(huì)福祉問題，所以，社會(huì)企業(yè)，是未來做長(zhǎng)照非常重要的一個(gè)載體。

      社會(huì)企業(yè)與一般企業(yè)有什么不同？第一、公益性的事業(yè)，市場(chǎng)化的運(yùn)作；第二、非暴利，以社會(huì)福祉為使命（但不等于不盈利，甚至不等于盈利了一定不容許適度的分紅，否則資本如何運(yùn)作？）；第三、需要政府支持，但不依賴政府，形成自我造血機(jī)能；第四、形成常態(tài)化的社會(huì)籌資共建機(jī)制；第五、形成常態(tài)化訓(xùn)練有素的服務(wù)隊(duì)伍和志愿者隊(duì)伍。這是全球長(zhǎng)照模式的總結(jié)和提煉，中國(guó)也不例外。

      最后一點(diǎn)，未來在社區(qū)這個(gè)平臺(tái)上，要把人社、衛(wèi)計(jì)、民政、殘聯(lián)等原來各自為政的服務(wù)體系進(jìn)行整合，通過信息化手段和路徑，變成一個(gè)政社服務(wù)統(tǒng)一的大平臺(tái)，不但能夠大大節(jié)約資源和成本，更能夠讓老百姓獲得更便捷、更高性價(jià)比的綜合性服務(wù)。

      中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與老年長(zhǎng)期照護(hù)的路還很遠(yuǎn)、很長(zhǎng)，需要全社會(huì)和我們的繼續(xù)努力。

      謝謝大家。

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