第四期中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家沙龍系列報(bào)道 | 王德文：服務(wù)需要與服務(wù)質(zhì)量

來(lái)源：普親養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)布日期：2017-01-11

導(dǎo)語(yǔ)：如果從服務(wù)需要評(píng)估來(lái)講，實(shí)際上我們可能有一個(gè)問(wèn)題就是為什么要做這件事。簡(jiǎn)單來(lái)講，養(yǎng)老服務(wù)是提供公共產(chǎn)品，這里面要提供服務(wù)產(chǎn)品，從全球來(lái)看，大家討論了很多，你提供的公共產(chǎn)品是搞成普惠制？還是搞成選擇性的？取決于我們財(cái)政的能力。

王德文世界銀行高級(jí)社會(huì)保護(hù)經(jīng)濟(jì)學(xué)家

非常感謝今天有這個(gè)機(jī)會(huì)參加這樣的沙龍，實(shí)際上我第三次參加。

今天我主要談的是大的思路性的，我看馮輝老師這邊剛好是談一些關(guān)于技術(shù)方面的東西，我想我們倆可以互相補(bǔ)充。

如果從服務(wù)需要評(píng)估來(lái)講，實(shí)際上我們可能有一個(gè)問(wèn)題就是為什么要做這件事。簡(jiǎn)單來(lái)講，養(yǎng)老服務(wù)是提供公共產(chǎn)品，這里面要提供服務(wù)產(chǎn)品，從全球來(lái)看，大家討論了很多，你提供的公共產(chǎn)品是搞成普惠制？還是搞成選擇性的？取決于我們財(cái)政的能力。

實(shí)際上從全球很多國(guó)家來(lái)看，基本上最后都變成選擇性，因?yàn)椴豢赡芩�是搞成普惠制的。但是因�(yàn)楝F(xiàn)在的手段不具備，你會(huì)發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)很多做法，一個(gè)是采取分類，還有一塊比方說(shuō)70歲、80歲以上的高齡人采取普惠制�，F(xiàn)在沒(méi)有別的更好的手段來(lái)做，但是從今后發(fā)展層面來(lái)講，如果搞成普惠制，隨著中國(guó)老齡化速度這么快，普惠大水漫灌式實(shí)際上已經(jīng)在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中產(chǎn)生一些問(wèn)題，對(duì)很富裕的老年人來(lái)講你給他發(fā)100塊錢、200塊錢，對(duì)他來(lái)講是根本沒(méi)有多大意思的事情，但是對(duì)貧困的老年人來(lái)講，這個(gè)錢給他遠(yuǎn)遠(yuǎn)就不夠。

從另外一點(diǎn)來(lái)講，如果政府提供這種服務(wù)，我要考慮我提供的是一般性的服務(wù)還是個(gè)性化的服務(wù)？剛才前面唐鈞老師也談到我們搞精準(zhǔn)服務(wù)，這個(gè)服務(wù)的范圍我們?cè)趺慈ソ缍ǎ?/span>

在政策里面，我覺(jué)得“十三五”要做明確界定，養(yǎng)老服務(wù)這一塊，如果我們講的養(yǎng)老服務(wù)，一塊是醫(yī)療服務(wù)，一塊是照料服務(wù)，要把這兩塊服務(wù)準(zhǔn)確地界定。但是這里面準(zhǔn)確地界定大的困難在哪兒，我們不知道哪一類服務(wù)是政府應(yīng)該承擔(dān)的，或者面對(duì)什么樣的老年服務(wù)政府應(yīng)該有這個(gè)職責(zé)去做，因?yàn)槲覀儧](méi)有很好的東西去提供這件事情。在這里面，實(shí)際上如果我們做到進(jìn)行老年人的服務(wù)評(píng)估以后，我們才有可能做到把一般性的服務(wù)，現(xiàn)在簡(jiǎn)單分類的服務(wù)，做到尤其今后向個(gè)性化的服務(wù)、精準(zhǔn)化的服務(wù)去邁進(jìn)，這也就是意味著為什么要做這件事。

今后如果我們做，實(shí)際上對(duì)老年人除了簡(jiǎn)單的分類，實(shí)際上老年人的需求不一樣的，中國(guó)地域之大，地方也不一樣，城鄉(xiāng)也不一樣，生活消費(fèi)、消費(fèi)習(xí)慣、家庭觀念都不一樣，我們把它定義準(zhǔn)確以后，一方面是財(cái)政的含義，另一方面今后對(duì)機(jī)構(gòu)的管理，我們就有效地對(duì)不同的機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，哪一類機(jī)構(gòu)應(yīng)該提供什么樣的政策支持。

今天上午討論的比較多的，搞了地方的標(biāo)準(zhǔn)，把其他的有資質(zhì)的有競(jìng)爭(zhēng)能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)排除出去。實(shí)際上在很大程度上，國(guó)家層面我們因?yàn)楝F(xiàn)在還沒(méi)有這個(gè)手段，如果我們有一塊比較好的指導(dǎo)意見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)，有這樣一個(gè)好的東西對(duì)這些機(jī)構(gòu)進(jìn)行一系列的分類管理，現(xiàn)在做不到，所以讓地方去管，地方也有利益機(jī)制在里面。還有政府要提供這個(gè)服務(wù)，大的一塊今后要把目標(biāo)人群確定和服務(wù)范圍確定，我們講的基本養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)包要定義好，還有把目標(biāo)人群定義好。這樣今后實(shí)際上財(cái)政就可以做到可持續(xù)。這里面最核心的一塊問(wèn)題，實(shí)際上就是公平和效率的問(wèn)題，也就是說(shuō)政府實(shí)際上是有這個(gè)職責(zé)的。

這里講的是需要有這樣的評(píng)估，如果真要做這個(gè)評(píng)估，是怎么做的呢？上海的做法是搞一個(gè)復(fù)雜式的全面摸底的方法，其實(shí)那是費(fèi)時(shí)費(fèi)力的事，而且花的時(shí)間特別長(zhǎng)。如果我們換一個(gè)角度思維，如果你有這一套機(jī)制建立起來(lái)以后，實(shí)際上是一個(gè)申請(qǐng)的過(guò)程，當(dāng)然在這個(gè)之前要告知他，告訴所有人，你有這方面的需要，提出申請(qǐng)，然后我政府部門負(fù)責(zé)給你梳理，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，我有一系列的量表給你進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估以后我再定義看你是不是合乎資格的，這樣一個(gè)過(guò)程。

我今天講的主要是針對(duì)老年人群體，而不是針對(duì)機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)那一塊要有登記管理的。我們?cè)u(píng)估這件事是怎么做的呢？實(shí)際上也就是講它需要一個(gè)體系，也就是說(shuō)現(xiàn)在目前大家談的比較多的評(píng)估還是把目光放在工具上，我想強(qiáng)調(diào)的，實(shí)際上是把評(píng)估作為一個(gè)管理的手段和工具納入到整個(gè)我們的養(yǎng)老服務(wù)體系大的政策框架下。在這個(gè)情況下你要做一系列的組織方面的安排、預(yù)算方面的安排，這是制度方面的建議。

同時(shí)，可能你要培育第三方機(jī)構(gòu)來(lái)做這件事，因?yàn)檎�府今后做不了這件事，實(shí)際上需要專業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)做，這是解決目前養(yǎng)老方面的能力不足的問(wèn)題。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中我們當(dāng)然需要一系列的量表，我們需要一系列的工具，這些工具實(shí)際上有很多做法，國(guó)際上大家可能之前聽(tīng)到比較多的，是InterRAI，它是非常完善的體系性的東西，有一系列的量表，實(shí)際上我們這邊也是有一些中文版本。

現(xiàn)在所有的評(píng)估都還是放在能力評(píng)估上，能力評(píng)估或者說(shuō)需要評(píng)估的那一部分也入了，但是缺失了另外一塊，你把他的家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、收入狀況相關(guān)的東西沒(méi)有納入進(jìn)去，那是需要納入的。今后從養(yǎng)老這件事來(lái)看，不單純是政府要承擔(dān)的責(zé)任，家庭也有職責(zé)，個(gè)人也有職責(zé)。

我們會(huì)介紹實(shí)際上國(guó)際上的通行做法就是一個(gè)矩陣，是需要評(píng)估的矩陣，它有兩大維度，一大維度就是我們通常講的能力，另一方面是收入或者家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，我們目前這塊沒(méi)有。如果從這個(gè)做法來(lái)講，可能需要這些方面要做，現(xiàn)在國(guó)家有一個(gè)評(píng)估的指導(dǎo)性意見(jiàn)，在這種情況下怎么樣進(jìn)一步去完善。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，我們目前還處在試點(diǎn)的狀況，但是關(guān)于能力的建設(shè)和主動(dòng)實(shí)施，包括結(jié)果的應(yīng)用開(kāi)發(fā)、監(jiān)督，我把評(píng)估結(jié)果反饋回來(lái)以后怎么樣應(yīng)用管理，再應(yīng)用到政策的再評(píng)價(jià)，這個(gè)還沒(méi)有開(kāi)始做，是在剛開(kāi)始做的階段，實(shí)際上這里面有很多工作要去做。

如果從國(guó)際上通行的做法來(lái)講，一個(gè)是能力方面，需要評(píng)估的大概兩個(gè)方面的內(nèi)容，一方面是老年人失能、半失能狀況，或者基本的，剛才唐鈞老師講的ADL或者IADL，像InterRAI開(kāi)發(fā)出更復(fù)雜的，有認(rèn)知的，有身體的狀況，還有視力的狀況。等一下馮老師會(huì)談更多偏向于醫(yī)療那一塊的東西，但是服務(wù)那一塊的東西，實(shí)際上國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)都是包括在這里面的。在國(guó)內(nèi)的做法里面可能更多的偏向于醫(yī)療那一塊，偏向于服務(wù)這一塊不多，今后我們完善這一塊來(lái)做，可能我們服務(wù)這一塊要增加考慮這個(gè)內(nèi)容。還有是收入這一塊的調(diào)查，現(xiàn)在我們?cè)趺醋龅礁�加精�?zhǔn)化的服務(wù)，我們政府的資金如何更有效幫助這些需要的人們，你沒(méi)有收入方面的信息是做不到的。

如果作為普惠，有些老年人就拿去買酒喝了或者是打牌了，是因?yàn)橛羞@個(gè)個(gè)案。如果我們真正有這一塊的量表，實(shí)際上這個(gè)工具基本都是現(xiàn)成的，無(wú)論參照其他的國(guó)家，結(jié)合現(xiàn)在已有的各個(gè)地方的做法，我們可以進(jìn)一步去開(kāi)發(fā)這個(gè)量表，但是大部分工作上來(lái)講都是先篩選，然后再到社區(qū)、居家照護(hù)、長(zhǎng)期照護(hù)，就涉及到失能半失能那一塊，不同的層級(jí)量表的復(fù)雜程度是不一樣的。今后我覺(jué)得我們?nèi)绻�真正從需要評(píng)估這一塊來(lái)講，我們也不可能直接照辦國(guó)際上的InterRAI的，那是非常完善的一套體系，為什么有這一套體系？實(shí)際上這套體系大的好處，我把這套體系跟我們后面的那一塊一系列的分析，一系列的管理工作有機(jī)銜接在一起，他有這套體系以后，實(shí)際上把數(shù)據(jù)輸入到整個(gè)數(shù)據(jù)化的信息系統(tǒng)，通過(guò)這方面的信息系統(tǒng)實(shí)際上做到每個(gè)案例的管理，我們現(xiàn)在可能做不到，我們沒(méi)有這個(gè)信息來(lái)支撐我們做到每個(gè)案例的管理，你這個(gè)人大概提供什么樣的服務(wù)，有什么樣的服務(wù)包給你就夠了，對(duì)提供服務(wù)的人員來(lái)講，針對(duì)這樣的老年人照料應(yīng)該給予哪些分析，可以幫助機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)也能幫助對(duì)服務(wù)的人，重點(diǎn)是哪些方面的服務(wù)要提供，大概有哪些風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行管控，因?yàn)檫@些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)控，我們有前期的這些非常完善的信息，比方疾病的管控，包括形成殘疾的，或者死亡這一塊，有一系列的風(fēng)險(xiǎn)管控，都會(huì)跟你前面的數(shù)據(jù)收集是緊密聯(lián)系在一塊。這個(gè)做了之后，實(shí)際上對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行進(jìn)一步的把關(guān)，把風(fēng)險(xiǎn)能夠降到最低。

InterRAI從國(guó)際上通行做法，他就可以通過(guò)大量的數(shù)據(jù)收集，能夠既對(duì)老年人群體的服務(wù)做到個(gè)性化、精準(zhǔn)化，同時(shí)也可以幫助機(jī)構(gòu)，我們上午討論的，怎么樣能夠幫助他提升服務(wù)，怎么樣幫助他提升管理，怎么樣幫助他減少風(fēng)險(xiǎn)。這都是一系列的東西在后面支撐著。

在這種情況下，實(shí)際上有這一系列的關(guān)于信息的支撐，包括數(shù)據(jù)的收集、應(yīng)用和開(kāi)發(fā)，實(shí)際上有一系列的手段。這也是我剛才想講的，我們講需要評(píng)估這個(gè)工作不單純就是一個(gè)量表，不單純是做一個(gè)調(diào)查，不是這么回事，是一整套管理的手段和管理的體系。這是我想強(qiáng)調(diào)的。實(shí)際上從國(guó)際上通行做法來(lái)講，一般在發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)說(shuō)，這個(gè)矩陣是非常有意思的一件事，我們也可以看一看，像我前面談到的那樣，我們也可以把老年人分成三大類，簡(jiǎn)單的劃分，實(shí)際上跟各個(gè)地方的政策來(lái)講，可以劃分成很多類。一個(gè)是健康類的老年人，一個(gè)是慢病的老年人，慢病的老年人基本生活可以自己照料自己，但是有一些比方說(shuō)糖尿病、冠心病等等之類的慢病管理，等我們老的時(shí)候慢病會(huì)伴隨我們老年的生活，那一塊可能需要的主要是一些健康的管理�？赡苄枰�一些日間照料，對(duì)于真正需要幫助失能失智的這幫人，我們看這個(gè)矩陣你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上從很多發(fā)達(dá)國(guó)家或者國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)做，它是二維信息都會(huì)收集的。

今后財(cái)政補(bǔ)貼精準(zhǔn)怎么補(bǔ)貼？是根據(jù)我的政策目標(biāo)的。因?yàn)楸热玑槍?duì)失能失智的老人，包括均等收入的這些人，包括高收入的這些人，他到晚期階段，比如說(shuō)長(zhǎng)期照護(hù)就應(yīng)該給他提供這些，如果那個(gè)還不夠，政府也有責(zé)任對(duì)他，不能因?yàn)樗�收入高你就不給他提供。我們現(xiàn)在的政策，因?yàn)楝F(xiàn)在我們沒(méi)有一系列的那塊的東西進(jìn)行支撐，在這種情況下，我們現(xiàn)在的政策，按照我的理解黃線這樣一塊，按照道理來(lái)講，我的政策應(yīng)該是一視同仁的。但是我會(huì)根據(jù)你的收入狀況，因?yàn)轲B(yǎng)老的東西實(shí)際上是說(shuō)個(gè)人要承擔(dān)責(zé)任，政府要承擔(dān)責(zé)任，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，你也是有責(zé)任的。因?yàn)閷?duì)于成人來(lái)講，我沒(méi)錢，如果我不給政府提供更多的兜底服務(wù)，公平性就體現(xiàn)不到。但是對(duì)中高收入的人來(lái)講，他如果有能力負(fù)擔(dān)他應(yīng)該去負(fù)擔(dān)，但是一旦支出大大超過(guò)他的能力范圍，政府也應(yīng)該發(fā)揮兜底的功能。他的這一塊的支持是階梯式的，而不是我們現(xiàn)在目前的大水漫灌式或者簡(jiǎn)單的分類。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中實(shí)際上有一個(gè)問(wèn)題，生活服務(wù)和生活照料怎么區(qū)別？如果我們有很好的需要的評(píng)估和分析以后，我們大概就會(huì)知道，對(duì)高齡的老年人，比方說(shuō)他可能送餐服務(wù)就是他生活照料本身的一部分，因?yàn)樗�年齡太高了，他也沒(méi)辦法去做飯，在這種情況下，他也不愿意到養(yǎng)老院，他不愿意到養(yǎng)老院是為了省錢，在這種情況下，可能生活這一塊的，我們的送餐服務(wù)就是生活照料的其中內(nèi)容之一，這個(gè)只有建立在非常好的需要評(píng)估的基礎(chǔ)上我們才能做得到。

現(xiàn)在我們通行的做法，我看到國(guó)內(nèi)的一系列政策文件，因?yàn)槲覀儧](méi)辦法有非常好的數(shù)據(jù)來(lái)支撐，一塊是生活照料，精神慰藉，醫(yī)療康復(fù)，大概這些大類。這些大類你會(huì)發(fā)現(xiàn)在政策執(zhí)行過(guò)程當(dāng)中，真正需要的人就提供了，不需要的人他也會(huì)跟你講，你既然給了我這樣的政策，為什么不提供這個(gè)服務(wù)呢？上午講的，如果北京市開(kāi)辦了老年餐廳以后，你如果納入到這里面，我雖然有錢，但是你的政策規(guī)定我享有這個(gè)東西，你如果服務(wù)得不好，我就會(huì)批評(píng)你。實(shí)際上這是今后長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，我的理解，我也建議政府往這個(gè)方向走，你要做非常好的需要評(píng)估，可能我們講的能力這一塊，實(shí)際上這些東西也應(yīng)該納入來(lái)進(jìn)行分析。

從今后來(lái)講，如果我們參照其他國(guó)家的一些做法，我覺(jué)得可能今后從需要評(píng)估來(lái)講，實(shí)際上我們需要做的工作很多，目前我要講的一點(diǎn)，除了早期的階段，這個(gè)階段實(shí)際上也就是說(shuō)給我們下一步走提供了非常好的基礎(chǔ)。但是這里面確實(shí)從管理決策的角度來(lái)講，我們也要把評(píng)估上升到非常高的高度來(lái)看這個(gè)問(wèn)題，而不是單純作為調(diào)查。因?yàn)榇蟛糠秩苏J(rèn)為這就是一個(gè)調(diào)查，搞一堆數(shù)據(jù)，寫個(gè)報(bào)告，不是那么回事。

實(shí)際上要作為整個(gè)全流程管理的決策手段，而且用這樣的決策手段幫助我們今后怎么樣把服務(wù)流程，包括今后的標(biāo)準(zhǔn)完善都能發(fā)揮作用。如果做到這一點(diǎn)，很大程度上就是能力建設(shè)、信息化手段建設(shè)就非常重要，這些東西與我們上午談到的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)到一塊，因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)收集起來(lái)以后，如果不把標(biāo)準(zhǔn)建立好，數(shù)據(jù)也發(fā)揮不了作用。我們都談大數(shù)據(jù)，今后養(yǎng)老服務(wù)也是非常大的數(shù)據(jù)，它能夠給政府提供非常好的管理功能，如果要這么做，前期的基礎(chǔ)性工作都非常關(guān)鍵。

后面是兩個(gè)東西，是關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)的討論。實(shí)際上上午已經(jīng)談過(guò)了，我想可能再?gòu)?qiáng)調(diào)一點(diǎn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)里面，我們上午談的比較多的是關(guān)于企業(yè)服務(wù)提供商和政府，最關(guān)鍵的談的是關(guān)于老年人這一塊，除了這三個(gè)方面需要考慮到的以外，關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)本身，還有這兩塊也很重要，今后這一塊可能是需要進(jìn)一步去加強(qiáng)的一件事。

基本上就談這么多。謝謝大家！

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